【별지 제3호 서식】

생계유지확인서[생계지원용]
[ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
사망자		성명				주민등록번호
		주소	※사망인 사망당시 기준
신청자 (유족)		성명				주민등록번호
		주소
		사망인과의 관계
생계지원사항
- 주소는 다르지만 생계유지에 지원(금전 등)을 한 경우
지원형태		[ ] 정기적 생활비 지원			[ ] 건강보험 피부양 지원
		[ ] 의료비 지원			[ ] 기타 생계유지 지원
지원내용
		※ 공간 부족시 별지로 작성
							년 월 일
				신청자					(서명 또는 인)
한국환경산업기술원장 귀하
첨부서류	생계유지 지원 증빙자료 1부.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]